ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта нахождения на иждивении

С "___"_______________ г. по "___"________________ г.
я, _________________, находился на иждивении ______________
(Ф.И.О.)                                        (Ф.И.О. и родственные отношения) 

Нахождение меня на иждивении подтверждается ____________________.
                                                                           (доказательства) 
Установление факта нахождения на иждивении мне необходимо для
_____________________________________________
(цели) 
Заинтересованные лица возражений по существу моего заявления не
имеют. 
В связи с вышеизложенным и в соответствии со ст.264 ГПК РФ 

ПРОШУ: 

Установить факт нахождения меня, ________ на иждивении ________ 
                                                       (Ф.И.О.)                      (Ф.И.О.)
с "___"_____________ г. по "___"_____________ г. 

Приложение: 
1. Доказательства, подтверждающие факт нахождения на иждивении
2. Копия заявления
3. Квитанция об оплате государственной пошлины

Дата
Подпись