В _______________________
(наименование суда)
от _______________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)
заинтересованные лица
_______________________
(Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании гражданина безвестно отсутствующим

Я состою в браке с гр. ________________________________,
                                          (Ф.И.О.) 
зарегистрированном органом ЗАГСа _____________________
                                                      (наименование ЗАГСа) 
"___"____________ г. актовая запись N ________.

"___"_____________ г. муж ушел из дома. С вышеуказанного дня я ничего не знаю о судьбе моего мужа. Для его розыска мною были предприняты следующие действия __________________________.
Признание моего мужа безвестно отсутствующим необходимо мне для
_______________________________________________.
(цели) 
В связи с вышеизложенным и в соответствии со ст.42 ГК РФ, ст.ст.276-279 ГПК РФ 

ПРОШУ: 
Признать гр._______________________ безвестно отсутствующим.
                (Ф.И.О., место и дата его рождения) 

Приложение: 
1. Доказательства, подтверждающие безвестное отсутствие гражданина
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия заявления
4. Квитанция об оплате государственной пошлины

Дата
Подпись